1.
Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
2.
Дата и место рождения ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
3.
Образование _____________________________________________________________________________________________________
4.
Звания __________________________________________________________________________________________________________
5.
Профессиональная деятельность _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(телефон)
6.
Домашний адрес, телефон (по желанию)
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
7.
Сфера интересов в Движении ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
8.
Практические предложения по участию в Движении "РОССИЙСКИЙ
ЛАД" _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
9.
No удостоверения, когда и кем выдано ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
10.
Особые отметки __________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
11.
Средства быстрых контактов: тел./факс ______________________________________________________________________________
моб.тел.________________________________________________E-mail:_______________________________________________________
|